Critical Appraisal untuk Jurnal Ilmiah dalam Praktek Apoteker

Bagi seorang tenaga kesehatan (termasuk apoteker), penggunaan jurnal ilmiah sudah menjadi makanan sehari-hari. Namun, tidak semua jurnal ilmiah dapat digunakan untuk setting tertentu. Sebelum digunakan, kita perlu mengetahui kesesuaian informasi pada jurnal ilmiah dengan informasi yang kita inginkan. Untuk itu, diperlukan suatu penilaian terhadap jurnal ilmiah tersebut melalui critical appraisal. Critical appraisal untuk jenis artikel (RCT, cohort study, case control study) yang berbeda akan memiliki teknik yang berbeda pula. Berikut ini merupakan salah satu critical  appraisal untuk penelitian case control.

Critical Appraisal of Case Control Study  

Factors Associated With Treatment Success in Veterans with Diabetes and Hyperlipidemia: A Retrospective Study

(A)   Are the results of the study valid?

Screening Questions

1.        Did the study address a clearly focused issue? Yes

HINT: A question can be focused in terms of

a.    The population studied

Penilitian ini merupakan penelitian dengan analisis data sekunder, yaitu analisis datanya menggunakan data penelitian RCT yang sebelumnya telah dilakukan oleh Ishani di Minneapolis Veterans Affairs Health Care System dari September 2006 hingga April 2008.¹ Populasi yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan penelitian RCT tersebut. Populasi dari penelitian case control ini adalah 275 pasien dari studi RCT sebelumnya, yang memiliki kadar kolesterol darah LDL >100 mg/dL.

Pada studi RCT sebelumnya, 556 pasien diambil secara random untuk mendapatkan nurse management atau usual care. Veteran yang terpilih pada studi RCT tersebut jika pasien memiliki diagnosis diabetes dan setidaknya memiliki 1 dari baseline berikut: tekanan darah >140/90 mmHg, HbA1c > 9,0%, atau LDL >100 mg/dL (Research Design and Method-Study Population, p. 665). Kriteria eksklusi pada penelitian RCT tersebut (dilihat pada artikel RCT) bahwa kriteria eksklusinya adalah pasien dengan ekspektasi hidup kurang dari 1 tahun dan memiliki kondisi kesehatan mental yang parah atau penyalahgunaan obat, sedang hamil atau akan berencana hamil, tinggal di fasilitas hidup bantuan, atau tidak mampu untuk memberikan inform concent.¹

b.    The risk factors studied

Faktor risiko yang ingin dilihat dalam penelitian ini dibedakan menjadi 2, yaitu variabel yang merupakan baseline variable dan study variable. Faktor risiko yang dilihat dari baseline antara lain coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure, on a statin, usia, body mass index, neuropathy, dieting saat baseline, pernah di dirujuk ke dietician sebelumnya, psychiatric disease, depresi, PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), dan riwayat efek samping penggunaan statin. Sementara itu faktor risiko yang merupakan study variable yang ingin dilihat pada penelitian ini adalah declined statin dan case management).  Penelitian ini ingin melihat apakah faktor-faktor tersebut di atas memiliki efek terhadap pencapaian goal LDL (< 100 mg/dL) (Result, p. 668).

c.    Whether the study tried to detect a beneficial or harmful effect?

Studi ini mencoba melihat efek menguntungkan berupa pencapaian goal LDL (<100 mg/dL) (Purpose, p. 664).

2.        Did the authors use an appropriate method to answer their question? Yes

HINT: Consider

a.    Is a case control study an appropriate way of answering the question under the circumstances? (Is the outcome rare or harmful)

Yes. Desain penelitian ini sesuai untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Meskipun outcome yang dihasilkan tidak jarang atau berbahaya, tetapi, penelitian observational (termasuk case-control) sering digunakan untuk menghasilkan hipotesis yang kemudian dapat dipelajari melalui kohort prospektif atau studi lainnya. Hal ini dapat menjadi alasan peneliti memilih desain penelitian case-control pada kasus ini.

Desain penelitian case-control digunakan untuk melakukan penelitian-penelitian terkait penyakit berbahaya dan angka kejadian yang jarang. Untuk pasien dengan CHD atau dengan risiko CHD, dalam terapinya harus mencapai goal LDL < 100 mg/dL.² Kondisi ini bukan merupakan kondisi yang berbahaya bagi pasien, melainkan merupakan kondisi yang diharapkan pada pasien. Sehingga disimpulkan outcome yang diteliti pada studi ini tidak berbahaya.

Kejadian pencapaian kadar LDL < 100 mg bukan merupakan kejadian langka. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa dengan pemberian case management pada pasien DM selama 1 tahun mampu membuat pasien dengan kadar LDL > 100 mg/dL pada awal penelitian untuk mencapai kadar LDL < 100 mg/dL pada akhir penelitian (40,9 vs. 27,7%, p = 0,02). Di lihat dari penelitian tersebut, waktu pencapaian LDL < 100 mg/dL juga tidak panjang (1 tahun).¹

b.    Did it address the study question?

Yes. Penelitian ini mampu menjawab study question yang ditetapkan, yaitu mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pencapaian goal LDL (<100 mg/dL). Dalam penelitian ini dilihat pengaruh beberapa faktor risiko terhadap pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL pada pasien DM. Berdasarkan hasil penelitian ini, kemampuan pencapaian LDL < 100 mg pada pasien DM dapat dipengaruhi oleh adanya coronary artery disease (CAD), cerebrovascular accident (CVA), congestive heart failure (CHF), usia, declined statin, dan case management. Sedangkan faktor risiko on statin, body mass index, neuropathy, dieting at baseline, pernah di dirujuk ke dietician sebelumnya, psychiatric disease, depression, PTSD, serta riwayat mengalami efek samping penggunaan statin, tidak mempengaruhi kemampuan dalam pencapaian kadar kolesterol LDL < 100 mg/dL (Result p. 668).

Is it worth continuing? Yes          

Detailed questions

3.        Were the cases recruited in an acceptable way? No        

HINT: We are looking for selection bias which might compromise validity of the findings

a.    Are the cases defined precisely?

No. Kasus tidak didefinisikan dengan jelas secara eksplisit. Apabila dilakukan analisa, karena menggunakan data pada penelitian RCT sebelumnya, kasus-kasus yang diambil akan mengikuti kriteria inklusi pada penelitian tersebut dan tidak mengikuti kriteria eksklusinya.¹ Dari sejumlah 556 pasien pada kasus RCT tersebut, kasus adalah pasien yang memiliki LDL awal > 100 mg/dL dan pada akhir studi RCT mencapai kadar LDL < 100 mg/dL. Pada studi case control ini disebutkan bahwa dilakukan perbandingan variable yang diperoleh selama percobaan RCT antara kelompok yang mampu mencapai LDL < 100 mg/dL dan yang tidak mencapai LDL < 100 mg/dL. Sehingga disimpulkan bahwa pasien yang masuk ke dalam kelompok kasus adalah pasien yang mencapai outcome yang diinginkan, yaitu LDL < 100 mg/dL (Method, P. 664).

b.    Were the cases representative of a defined population? (geographically and/or temporally?)

Yes. Data yang diambil dalam penelitian ini mengacu pada data percobaan RCT sebelumnya, dimana pada studi RCT tersebut sampel diambil berdasarkan database dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, yang berlokasi di Minneapolis.¹ Pada penelitian RCT tersebut, sampel diambil secara acak setelah seleksi menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Sehingga kasus akan representatif terhadap subyek penelitian pada RCT, bukan populasi pada Minneapolis Veterans Affairs Health Care System.

Meskipun pada penelitian RCT sebelumnya kasus diambil secara acak, tetapi pada penelitian case control ini, kasus diambil tidak secara acak, melainkan diambil dari data RCT yang memenehi kriteria LDL < 100 mg/dL pada akhir penelitian RCT tersebut. Pembatasan pada kadar HbA1c dan tekanan darah menyebabkan tidak representatifnya terhadap data populasi kota Minneapolis, karena menginklusi pasien HbA1c > 9 dan tekanan darah > 140/90 mmHg (tidak mewakili semua pasien dengan LDL > 100 mg/dL). Selain itu, pada kasus ini, sebagian besar pasien adalah laki-laki sehingga tidak mewakili populasi secara keseluruhan (Discussion, p. 669)

c.    Was there an established reliable system for selecting all the cases?

Yes. Pemilihan kasus bergantung pada data penelitian sebelumnya dan pencapain LDL pasien. Semua pasien yang mencapai kadar LDL < 100 mg/dL pada percobaan RCT tidak dipilih lagi, melainkan langsung dimasukkan ke dalam kelompok kasus. Sedangkan sebelum tergolong ke kelompok kasus, pasien yang diambil dipilih secara randomized dari data Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, dan studi RCT tersebut telah di approved oleh Minneapolis VA Institutional Review Board (Research Design and Method-Study population, p. 665), sehingga sistem pemilihan kasus dapat dipercaya.

d.    Are they incident or prevalent?

Insiden. Kasus yang diambil berdasarkan data RCT merupakan kasus insiden (kejadian baru). Hal ini diketahui bahwa pasien yang tergolong kelompok kasus merupakan pasien yang memiliki nilai LDL < 100 mg/dL baik setelah dilakukan penelitian RCT (baik yang mendapat treatment case management maupun usual care). Yang mana di awal penelitian RCT, nilai LDL pasien masih > 100 mg/dL. Sehingga dapat disimpulkan bahwa yang diambil merupakan insiden penurunan kolesterol, yang awalnya > 100 mg/dL dan dilihat pencapaiannya setelah studi RCT berakhir (< 100 mg/dL atau > 100 mg/dL)

e.    Is there something special about the cases?

No. Tidak ada sesuatu yang istimewa pada kasus ini

f.     Is the time frame of the study relevant to disease/exposure?

No. Waktu diambilnya kasus dari RCT yang memberikan intervensi case management selama setahun terhadap pasien yang memiliki kadar LDL > 100 mg/dL. Setelah satu tahun diberi perlakuan berupa case management atau usual care, terdapat pasien yang berhasil mencapai goal LDL< 100 mg/dL, dan yang tidak mencapai goal tersebut. Terdapat beberapa variable yang menjadi exposure dalam penelitian ini. Pada penelitian RCT sebelumnya, pemberian case management yang dilakukan selama 1 tahun mampu menimbulkan efek pencapaian LDL < 100 mg/dL yang berbeda signifikan dibandingkan dengan kontrol usual care (p =0,02). Hal ini menunjukkan exposure berupa case management memberikan rentang waktu yang sesuai untuk pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL. Untuk variabel exposure lainnya, yaitu coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure diidentifikasi di awal penelitian RCT (saat LDL masih > 100 mg/dL)

Exposure on a statin, usia, dan body mass index, neuropathy, psychiatric disease, depression, PTSD, dieting at baseline, rujukan ke dietician sebelumnya, memang didata saat awal penelitian, namun tidak diketahui berapa lama jangka waktu terjadinya (bisa dalam rentang waktu yang panjang sebelum penelitian, atau dalam rentang waktu yang dekat dengan penelitian. Karena tidak jelasnya lama (durasi) waktu exposure beberapa parameter di atas pada, maka tidak dapat diketahui apakah frame waktu yang digunakan sudah sesuai atau tidak.

g.    Was there a sufficient number of cases selected?

Yes. Jumlah kasus yang digunakan dalam penelitian ini (effect/mampu mencapai goal LDL < 100 mg/dL) adalah 95 pasien (Research Design and Method-Statistical Method, p. 665). Jumlah kasus yang dipilih tidak melibatkan seluruh penduduk Miniapolis lewat data dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, karena terjadi proses sampling pada penelitian RCT. Tidak ada perhitungan power calculation untuk menentukan kecukupan jumlah kasus. Sehingga tidak dapat disimpulkan kecukupan jumlah kasus yang dipilih. Tetapi, apabila kita melihat bahwa populasi dalam penelitian ini merupakan hasil penelitian RCT sebelumnya, maka jumlah kasus yang digunakan meliputi semua pasien yang mampu mencapai LDL < 100 mg/dL setelah percobaan RCT tersebut, sehingga jumlah kasus cukup karena semua data pasien pada penelitian RCT sudah digunakan.

h.    Was there a power calculation?

No. Penelitin ini tidak menunjukkan perhitungan jumlah case dengan menggunakan power calculation.

4.        Were the controls selected in an acceptable way? Yes         

HINT: We are looking for selection bias which might compromise the generalisibilty of the findings

a.    Were the controls representative of defined population (geographically and/or temporally)?

Yes. Kontrol berasal dari populasi yang sama dengan kelompok kasus (Method, p. 664). Dalam hal ini kontrol adalah pasien yang saat baseline memiliki LDL > 100 mg/dL kemudian tidak mencapai nilai LDL < 100 mg/dL setelah intervensi case management maupun usual care. Dalam hal exposure berupa case management maupun declined statin, mungkin akan sedikit lebih representatif terhadap populasi di Minneapolis Veteran Affair Healt Care System, tetapi untuk melihat dari exposure selain yang ditetapkan pada studi RCT, pemilihan kontrol akan menjadi tidak representatif terhadap populasi Minneapolis Veteran Affair Healt Care System. Selain itu karena populasi dalam studi case control ini ditentukan juga oleh sampling penelitian RCT yang dilakukan sebelumnya, maka terdapat kemungkinan pasien dengan LDL > 100 mg/dL tidak diikutkan dalam penelitian karena penelitian hanya mensyaratkan salah satu atau lebih dari parameter tekanan darah > 140/90 mmHg, HbA1c > 9, ataupun LDL > 100 mg/dL. Selain itu, pada kasus ini, sebagian besar pasien adalah laki-laki dengan rata-rata usia 60 tahun-an sehingga tidak mewakili populasi secara keseluruhan (Discussion, p. 669).

Namun, apabila yang kita lihat sebagai populasi merupakan pasien yang diikutkan pada penelitian RCT saja, maka kontol yang digunakan akan representative terhadap populasi, karena semua pasien yang LDL-nya > 100 mg/dL dan setelah intervensi case management dan usual care LDL-nya > 100 mg/dL dimasukkan sebagai kontrol.

b.    Was there something special about the controls?

Tidak.

c.     Was the non-response high? Could non-respondents be different in any way?

Penelitian ini menggunakan semua data pasien dengan kadar LDL awal > 100 mg/dL pada penelitian RCT sebelumnya, sehingga tidak ada non-response atau non respondent.

d.    Are they matched, population based or randomly selected?

Penelitian ini tidak melalukan match. Penelitian ini menggunakan population based karena semua anggota populasi yang mengikuti penelitian RCT dimasukkan dalam penelitian, begitu juga dengan kontrol, semua pasien yang mengikuti penelitian RCT sebelumnya dengan LDL > 100 mg/dL di awal penelitian dan tetap > 100 mg/dL stetelah penelitian RCT, dimasukkan ke dalam kelompok kontrol (Research Design and Method-Study population, p. 665; Research Design and Method -Statistical Method, p. 665-666).

e.     Was there a sufficient number of controls selected?

Yes. Jumlah kontrolyang digunakan dalam penelitian ini (tidak mampu mencapai goal LDL < 100 mg/dL) adalah 180 pasien (Research Design and Method-Statistical Method, p. 665). Jumlah kontrol yang dipilih tidak melibatkan seluruh penduduk Miniapolis lewat data dari Minneapolis Veterans Affairs Health Care System, karena terjadi proses sampling pada penelitian RCT. Tetapi karena populasi dalam penelitian ini merupakan pasien yang mengikuti penelitian RCT sebelumnya, dan semua pasien yang memenuhi kriteria kontrol digunakan dalam penelitian, maka jumlah kontrol yang dipilih sudah cukup (Research Design and Method-Study population, p. 665).

5.        Was the exposure accurately measured to minimise bias?  No

HINT: We are looking for measurement, recall or classification bias

a.         Was the exposure clearly defined and accurately measured?

No. Paparan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah berbagai variabel seperti yang tercantum pada table berikut (Result, p. 668):

Tidak semua exposure didefiniskan dengan jelas. Exposure tersebut diambil dari data penelitian RCT sebelumnya.¹ Hanya dijelaskan bahwa data tersebut diperoleh melalui pembagian kuesioner berdasarkan penelitian RCT sebelumnya. Pembagian kuesioner dilakukan pada awal penelitian, beberapa parameter exposure yang ditanyakan pada kuesioner seperti coronary artery disease, history of stroke, peripheral vascular disease dan neuropathy, tetapi tidak dijelaskan secara rinci (Research Design and Method-Data collection, p. 665)

Penjelasan exposure megenai psychiatric illness disebutkan dalam pengumpulan data. Pasien dikatakan memiliki psychiatric illness jika diagnosis telah tercatat dalam sebelum diikutkan dalam penelitian RCT sebelumnya. Pasien dengan significant psychiatric illness dieksklusi (uncontrolled depression, psychosis, atau schizophrenia). Pasien decline terapi statin selama waktu penelitian diidentifikasi dengan ulasan case manager dan catatan dokter (Research Design and Method-Data collection, p. 665)

Exposure lainnya beberapa disebutkan seperti exposure case management (mengacu pada RCT sebelumnya) tetapi tidak secara eksplisit dalam artikel penelitian case control. Penjelasan mengenai exposure case management adalah sebagai berikut. Pasien diacak dan untuk kelompok intervensi dipertemukan dengan perawat manajer kasus yang ditugaskan untuk mereka, setelah kunjungan studi awal. Pasien, bekerja sama dengan perawat studi, menyusun goal untuk modifikasi gaya hidup (termasuk tujuan untuk menurunkan berat badan, perubahan pola makan, aktivitas fisik, dan berhenti merokok yang sesuai) dan mengembangkan rencana aksi pribadi. Peneliti pada studi RCT menyediakan alat monitor tekanan darah di rumah yang tervalidasi dan petunjuk tentang penggunaannya untuk semua pasien di kelompok intervensi. Manajer kasus meriview diabetes, tekanan darah, dan obat lipid dan membuat penyesuaian terhadap obat tersebut berdasarkan protokol yang disusun untuk studi (Supplementary Data). Tujuannya adalah untuk manajer kasus untuk menghubungi pasien setiap 2 minggu pada awalnya dan untuk kontak frekuensi/rutin menurun karena pasien mencapai goal tekanan darah dan glukosanya di rumah. Selama kontak telepon manajer kasus melakukan ulasan berikut: nilai self-monitoring glukosa darah dan tekanan darah, kesulitan- kesulitan yang dialami dalam mengukur glukosa darah atau tekanan darah di rumah, kemajuan pencapaian goal modifikasi gaya hidup, dan setiap adverse events yang terkait dengan terapi. Manajer kasus studi ini juga membuat penyesuaian pada pengobatan pasien berdasarkan protocol penelitian (Supplementary Data). Peneliti pada kasus RCT ini mencatat penyedia primary care dari setiap perubahan pengobatan menggunakan sistem rekam medis elektronik. Bagi penyedia di luar sistem medis VA, peneliti mengirim surat untuk menginformasikan mereka tentang perubahan pengobatan. Durasi studi adalah 12 bulan. Pada akhir penelitian, peneliti meminta semua pasien kembali untuk kunjungan studi final. Pada kunjungan ini, dilakukan peninjauan obat-obatan dan mengulangi pengukuran resmi terhadap tekanan darah dan lipid puasa.¹

Declined statin dijelaskan bahwa declined statin terjadi pada waktu tertentu selama studi RCT (berkisar antara 0-1 tahun). Definisi untuk variable exposure lainnya, yaitu coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure, on a statin, usia, body mass index, neuropathy, psychiatric disease, depression, PTSD, dieting at baseline, rujukan ke dietician, riwayat efek samping statin tidak dijelaskan dalam artikel case control ini. Exposure on statin tidak dijelaskan jenis statin serta dosis yang digunakan.¹

b.         Did the authors use subjective or objective measurements?

Pengukuran terhadap exposure dilakukan ada yang menggunakan kuesioner, sehingga dapat bersifat subyektif. Pengukuran menggunakan kuesioner dilakukan untuk parameter exposure berikut: coronary artery disease, history of stroke, peripheral vascular disease and neuropathy. Untuk exposure lainnya, tidak dijelaskan (Research Design and Method-Data collection, p. 665).

c.         Do the measures truly reflect what they are supposed to measure? (Have they been validated?)

No. Pengukuran terhadap exposure dilakukan ada yang menggunakan kuesioner, terhadap artery disease, history of stroke, peripheral vascular disease and neuropathy. Tidak dijelaskan apakah telah dilakukan validasi pada kuesioner atau tidak. Parameter exposure lainnya tidak didefinisikan dengan jelas dan tidak disebutkan metode pengukurannya telah tervalidasi atau tidak (Research Design and Method -Data collection, p. 665).

d.         Were the measurement methods similar in the cases and controls?

Yes. Beberapa pengumpulan data, seperti menggunakan kuesioner, dilakukan dengan metode yang sama untuk kasus dan kontrol. Pengukuran exposure lainnya tidak dijelaskan. Pada pengukuran outcome (pencapaian goal LDL < 100 mg/dL) juga dilakukan hal yang sama antara case dengan control (Research Design and Method -Data collection, p. 665).

e.         Did the study incorporate blinding where feasible?

No. Pada penelitian case control ini, peneliti mengkaji data sekunder. Lagipula, semua subyek penelitian yang digunakan pada RCT sebelumnya dan memenuhi kriteria tetap dimasukkan ke dalam penelitian case control ini, sehingga bias akibat blinding dalam memilih case dan control tidak perlu diragukan. 

f.           Is the temporal relation correct? (Does the exposure of interest precede the outcome?)

Yes. Hal ini disebaban karena pengukuran kadar LDL tersebut dilakukan setelah case management ataupun usual care (pada penelitian RCT sebelumnya) sedangkan pengumpulan data-data faktor risiko pada penelitian RCT dilakukan sebelum intervensi itu dilakukan, sehingga efek pencapaian LDL < 100 mg/dL benar-benar terjadi setelah semua exposure terukur (Research Design and Method-Data collection, 665).  

6.        (a) What confounding factors have the authors accounted for?             

HINT: List the ones you think might be important, that the author missed (genetic, environmental, socio-economic).

Selain faktor-faktor yang disebutkan dalam karakteristik baseline, terdapat beberapa confounding factor yang mempengaruhi dapat mempengaruhi hasil penelitian yang tidak diperhatikan oleh peneliti. Confounding factor yang dimaksud diantaranya:

^-           Jenis kelamin yang dapat mempengaruhi pencapaian kadar LDL pada pasien. Apabila wanita dibandingkan dengan pria, wanita memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk mencapai goal terapi LDL 100 mg/dL (73% vs 83%; p = 0,001) dan  LDL cholesterol 70 mg/dl (31% vs 38%, p = 0,0001). Tetapi, dalam analisis case control artikel ini, menggunakan pasien yang sebagian besar adalah laki-laki, sehinnga pengaruh jenis kelamin tidak dapat dikritisi. ³

^-           Penyedia kesehatan (provider kesehatan)

Karena melibatkan case management, perbedaan antar atitude dan pengetahuan provider seharusnya tidak ada karena case manager mengikuti algoritma terapi yang terprotokol, tetapi hal ini dapat menjadi confounding factor yang mengganggu hasil penelitian (Discussion, p. 669).

-          Studi RCT yang digunakan ini juga tidak menganalisis kepatuhan terhadap pengobatan. Alasan pasien untuk tidak melanjutkan atau menolak pengobatan tidak didokumentasikan. Terdapat penelitian yang menganalisa pengaruh kepatuhan terhadap pencapaian goal LDL. Kepatuhan (adherence) menggunakan statin dapat mempengaruhi pencapaian goal LDL. Nilai kepatuhan dilihat dari skor MPR (merupakan persentase hari yang mana obat digunakan oleh pasien). Pasien yang mempunyai skor MPR yang lebih tinggi pada pasien yang mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien yang tidak mencapai goal LDL (0,82 vs. 0.61, P < 0,05).⁴

-          Tidak dilihat status social subyek penelitian. Pada orang yang telah menikah lebih cenderung untuk mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien yang belum menikah (p=0,001).⁵

-          Physical Fungtion berpengaruh terhadap kadar LDL. Orang dengan Physical fungtion yang lebih tinggi lebih cenderung untuk dapat mencapai goal LDL⁵, akan tetapi pada artikel case control ini tidak dibahas mengenai confounding factor ini.

-          Pada penelitian ini, pengobatan lain untuk management lipid, meliputi niasin, colestipol, gemfibrozil, fenofibrat, ezetimibe tidak diikutkan pada analisis data karena penggunaannya yang tidak sering (Result, P.666). Hal ini dapat menjadi confounding factor. Tidak dijelaskan mengenai titrasi dosis statin atau penggantian/penambahan obat lain ke dalam terapi. Terdapat original artikel yang menyebutkan bahwa pada pasien dengan CHD/CHD risk-equivalent di US managed-care database, yang menambahkan ezetimibe ke terapi simvastatin, atorvastatin, or rosuvastatin, memiliki penurunan LDL yang lebih besar dan mampu mencapai goal terapi dibandingkan pasien yang mentitrasi terapi statin.⁶

(b) Have the authors taken account of the potential confounding factors in the design and/or in their analysis? Ya

HINT: Look for

a.     Restriction in design, and techniques e.g. modelling stratified-, regression-, or sensitivity analysis to correct, control or adjust for confounding factors

Dalam penelitian ini, tidak dijelaskan confounding faktor yang diperhatikan oleh peneliti secara eksplisit. Tetapi, dalam penelitian disebutkan peneliti melakukan usaha untuk meminimalisasi berbagai faktor pengganggu. Hal ini dilakukan melalui multivariable logistic regression dengan memasukkan semua parameter baseline yang berbeda signifikan, sehingga dapat diketahui hubungan variable baseline dengan pencapaian goal LDL secara bebas tanpa gangguan confounding factor (dilakukan pada tahap analisis data). Tetapi pada tahap desain penelitian, tidak dilakukan upaya terhadap adanya kemungkinan gangguan confounding factor. Walaupun telah dilakukan upaya tersebut, tidak semua faktor yang kemungkinan menjadi confounding factor diamati oleh peneliti dan hasil multivariable logistic regression yang sudah dilakukan tidak ditampilkan secara eksplisit.     

7.        What are the results of this study?                

HINT: Consider

a.    What are the bottom line results?

Bottom line dari hasil penelitian ini adalah mampu untuk mencapai goal LDL < 100 mg/dL (Result, p.667).

b.    Is the analysis appropriate to the design?

Ya, analisis dilakukan dengan melihat odd rasio (OR penyesuaian), dimana analisis menggunakan nilai OR sesuai untuk melihat seberapa sering paparan pada kasus dibandingkan pada kontrol mengakibatkan pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL. Karena yang diharapkan adalah efek menguntungkan, maka nilai OR>1 menunjukkan bahwa pemberian exposure akan berdampak lebih baik, sehingga nilai yang diinginkan adalah nilai OR > 1. Dilakukan juga analisis statistik dengan nilai CI 95% serta nilai p, sehingga diketahui nilai tersebut memang signifikan menyebabkan pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL (Result, p. 668).

c.    How strong is the association between exposure and outcome (look at the odds ratio)?

Berikut merupkan hubungan antara masing-masing exposure yang diukur dengan outcome (OR setelah penyesuaian). Nilai OR merupakan perbandingan odd untuk mencapai LDL < 100 mg/dL)

1.         Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL (OR 1,86; CI 95% 1,50-2,3; p = 0,0001), dan signifikan secara statistik. Hubungan ini cukup kuat.

2.         Pasien dengan diagnosis awal CVA lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL (OR 2,12; CI 95% 1,19-3,80; p 0,01), dan signifikan secara statistik. Hubungan ini cukup kuat.

3.         Pasien dengan diagnosis awal CHF lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL (OR 9,97; CI 95% 4,29-23,16; p = 0,0001) lebih mudah mencapai kadar LDL < 100 mg/dL, dan signifikan secara statistik. Hubungan ini cukup kuat.

4.         Tidak terdapat perbedaan pencapaian goal LDL pada pada pasien on statin saat baseline dengan yang tidak on statin saat baseline (OR 1,66; CI 95% 0,82-3,33; p = 0,16) (tidak signifikan secara statistik).

5.         Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk mencapai LDL target (OR 1,02; CI 95% 1,01-1,03; P 0,0001). Hubungan ini tidak cukup kuat.

6.         BMI yang lebih rendah  menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,01; CI 95% 0,99-1,04; p = 0,26)

7.         Adanya neuropathy menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi nilai ini tidak signifikan secara statistik. (OR 0,31; CI 95% 0,09-1,15; p = 0,08)

8.         Dieting at baseline menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,40; CI 95% 0,60-3,28; p = 0,43)

9.         Adanya rujukan ke dietician sebelumnya menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 1,36; CI 95% 0,56-3,32; p = 0,50)

10.     Adanya pre-existing psychiatric disease berhubungan dengan penurunan odds untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, namun tidak signifikam secara statistik (OR 0,64; CI 95% 0,34-1,21; p = 0,17)

11.     Adanya depression menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 0,72; CI 95% 0,33-1,58; p = 0,42

12.     Adanya PTSD menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (OR 0,33; CI 95% 0,08-1,37; p = 0,13).

13.     Riwayat efek samping statin, dalam hal ini mialgia, terdapat insiden mialgia yang lebih besar pada pasien yang mencapai LDL < 100 mg/dL. (OR 0,65; CI 95% 0,25-1,73; p = 0,39). Akan tetapi hasil ini tidak signifikan secara statistik.

14.     Pasien yang decline statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT, kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah (OR 0,25; CI 95% 0,19-0,23; P 0,0001). Hubungan ini cukup kuat.

15.     Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (OR 2,064; CI 95% 2,063-2,065; p= 0,0001). Hubungan ini cukup kuat.

(Result p. 668; Discussion, p. 666-669).

d.    Are the results adjusted for confounding, and might confounding still explain the association?

Ya. Pada penelitian ini disebutkan dilakukan adjustment pada karakteristik baseline yang berbeda signifikan. Adjustment dilakukan melalui multivariable logistic regression yang memasukkan semua perbedaan baseline yang signifikan digunakan untuk mengestimasi adjusted odds ratios (Research Design and Method - Statistical Method, p.666).

Setelah dilakukan adjustment, ternyata beberapa confounding factor masih menunjukkan hubungan dengan penyebab pencapaian LDL < 100 mg/dL, seperti congestiv heart failure (CHV) dan decline  statin selama pengujian RCT (pada penelitian sebelumnya) (Result, P667-668).

e.    Has adjustment made a big difference to the OR?

Can’t Tell. Tidak diberikan data mengenai OR sebelum adjustment maupun setelah adjustment. Pada penelitian ini data OR merupakan data setelah adjustment. Tetapi nilai p merupakan nilai sebelum adjustment untuk membuat perbandingan dalam analisis sekunder ini (Research Design and Method-Statistical Method, p. 666). Jika dilihat berdasarkan tabel 2 (Result, P. 668), Nilai P dan nilai CI 95% dari parameter OR memberikan keputusan statistik yang sama, sehingga terdapat kemungkinan tidak memberikan perbedaan yang besar pada nilai OR. Akan tetapi, untuk memastikann bahwa adjustment dapat memberikan perbedaan atau tidak pada OR, perlu dilakukan perhitungan OR sebelum dan sesudah adjustment.

(B) What are the results?

8.        How precise are the results? How precise is the estimate of risk?

HINT: Consider

a.    Size of the P-value

Untuk analisis pengaruh faktor risiko terhadap pencapaian kadar LDL < 100 mg/dL, digunakan nilai p value sebelum adjustment. Nilai p value untuk melihat hubungan masing-masing parameter exposure dengan outcome (pencapaian LDL < 100 mg/dL) dirangkum sebagai berikut.

1.         Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL  dan signifikan secara statistic (p = 0,0001).

2.         Pasien dengan diagnosis awal CVA lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, dan signifikan secara statistic (p = 0,01).

3.         Pasien dengan diagnosis awal CHF lebih cenderung untuk mencapai LDL  lebih mudah mencapai kadar LDL < 100 mg/dL, dan signifikan secara statistik (p =0,0001).

4.         Tidak terdapat perbedaan pencapaian goal LDL pada pada pasien on statin saat baseline dengan yang tidak on statin saat baseline (p = 0,16).

5.         Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk mencapai goal LDL (p = 0,0001).

6.         BMI yang lebih rendah menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,26).

7.         Adanya neuropathy menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi nilai ini tidak signifikan secara statistik (p = 0,08).

8.         Dieting at baseline menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,43).

9.         Adanya rujukan ke dietician sebelumnya menyebabkan kecenderungan untuk mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,50).

10.     Adanya pre-existing psychiatric disease tidak menyebabkan perbedaan yang signifikan dalam mencapai LDL < 100 mg/dL (p = 0,17).

11.     Adanya depression menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,42).

12.     Adanya PTSD menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai LDL < 100 mg/dL, tetapi tidak signifikan secara statistik (p = 0,13).

13.     Riwayat efek samping statin, dalam hal ini mialgia, terdapat insiden mialgia yang lebih besar pada pasien yang mencapai LDL < 100 mg/dL. Akan tetapi hasil ini tidak signifikan secara statistic (p = 0,39).

14.     Pasien yang decline statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT, kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah dan signifikan secara statistik (p = 0,0001).

15.     Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (p = 0,0001)

(Result p. 668)

b.    Size of the confidence intervals CI

Pada penilaian size CI untuk menilai presisi suatu penelitian maka kita harus melihat lebar sempitnya range CI. Semakin lebar rentang CI 95%, maka presisi semakin buruk. Sementara, semakin sempit rentang nilai CI 95%, maka presisi semakin baik.⁷ Untuk mengetahui kepercayaan terhadap hasil, dilihat, apakah nilai CI 95% untuk parameter OR menyentuh angka 1 atau tidak.

Beberapa presisi pada penelitian ini terlihat memiliki variasi yang cukup besar (presisi yang tidak terlalu baik) dilihat dari rentang CI yang lebar. Untuk analisa usia,  decline statin, serta case management masih dapat dilihat rentang CI cukup sempit sehingga dapat dikatakan presisi cukup baik untuk hasil tersebut. 

Beberapa CI 95% juga menunjukkan rentang yang lebar (presisi tidak baik), seperti pada analisa coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure. Analisa BMI, PTSD, psychiatric disease rentang CI cukup sempit, namun nilai CI melewati 1, sehingga hasilnya tidak dapat dipercaya. Parameter lain yang dinilai kurang dapat dipercaya karena melewati nilai OR 1 antara lain on a statin, neuropathy, dieting at baseline, rujukan ke dietician sebelumnya, depression, serta riwayat efek samping penggunaan statin

(Result, p. 668).

c.    Have the authors considered all the important variables?

No. Tidak semua variabel penting diperhatikan pada penelitian ini terlihat dari adanya beberapa confounding yang tidak diperhatikan, seperti yang dijelaskan pada soal nomer 6 (jenis kelamin, provider kesehatan, kepatuhan, status social, physical Fungtion berpengaruh terhadap kadar LDL. Orang dengan physical fungtion, pengaruh obat antihiperlipin non statin).

d.    How was the effect of subjects refusing to participate evaluated?

Tidak dijelaskan mengenai ada subjek yang menolak untuk berpartisipasi. Namun dapat diduga tidak ada subjek yang menolak berpartisipasi karena yang digunakan adalah semua data sekunder yang sudah terkumpul pada penelitian RCT.

                       

9.        Do you believe the results? No                                               

HINT: Consider

a.    Big effect is hard to ignore!

Besar atau kecilnya efek dari suatu penelitian ditunjukkan dari nilai mutlak OR. Apabila OR mendekati 1 maka berarti efeknya kecil, sementara apabila OR semakin menjauhi 1 efeknya besar dan sulit untuk di tolak.⁷  Efek yang tergolong besar ialah efek adanya coronary artery disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure, on statin, neuropathy, dieting at baseline, rujukan ke dietician  sebelumnya, psychiatric disease, depression, PTSD, riwayat efek samping statin, declined statin, dan case management. Efek yang tergolong kecil ialah efek usia dan BMI. Efek terbesar dapat dilihat pada nilai OR= 9,97 (pasien dengan congestive heart failure).

b.    Can it be due to chance, bias or confounding?

Ya. Terdapat berbagai efek exposure yang dilihat pengaruhnya terhadap pencapaian goal LDL < 100 mg/dL pada penelitian case control ini. Hasil penelitian ini masih dapat diakibatkan oleh bias. Hal ini mengingat dalam pengumpulan data, misalnya, tidak digunakan metode pengukuran data yang valid. Adanya penilaian exposure melalui penggunaan kuesioner untuk parameter seperti coronary artery disease, history of stroke, peripheral vascular disease dan neuropathy, menyebabkan kemungkinan pasien tidak secara pasti mengingat riwayat tersebut. Akan lebih baik jika hasilnya didapat melalui rekam medik atau data base yang tercatat (Research Design and Method -Data collection, p. 665).

Jumlah sampel yang terlalu kecil untuk pasien yang mengalami depresi akibat perekrutan studi RCT yang mengeksklusi pasien dengan kondisi kesehatan mental yang parah juga dapat menyebabkan hasil penelitian ini juga menjadi tidak sesuai (terutama untuk hasil penelitian yang melihat pengaruh adanya depresi terhadap pencapaian goal LDL). Meskipun kemungkinan dapat menyebabkan perbedaan, tetapi karena jumlah sampel yang terlalu kecil menyebabkan perbedaan tersebut tidak signifikan (Discussion, p. 668).

Selain itu adanya confounding yang disebutkan seperti, (jenis kelamin, provider kesehatan, kepatuhan, status social, physical fungtion berpengaruh terhadap kadar LDL. Orang dengan Physical fungtion, pengaruh obat antihiperlipin non statin, yang tidak diperhatikan oleh peneliti, dapat menyebabkan hasil penelitian ini tidak dapat dipercaya atau hasilnya dapat disebabkan oleh adanya confounding factor tersebut.

c.    Are the design and methods of this study sufficiently flawed to make the results unreliable?

Ya. Meskipun metode yang digunakan sudah sesuai, tetapi masih ada kemungkinan hasil yang diperoleh bias. Hal ini disebabkan adanya bias pada pengukuran exposure menggunakan kuisioner, sehingga ada kemungkinan terjadi bias saat pengukuran exposure tersebut. Selain itu karena adanya confounding factor seperti yang dijelaskan sebelumnya.

d.    Consider Bradford Hills criteria (e.g. time sequence, dose-response gradient, strength, biological plausibility)

Time sequence

Terdapat konsistensi studi ini ketika dilakukan pada orang, tempat, kondisi dan waktu yang berbeda.

1.      Terdapat konsistensi hasil studi pada penilaian adanya pengaruh exposure adanya pre-exiting CAD terhadap pencapaian LDL < 100 mg/dL. Pada penelitian yang dilakukan Gao et al. terbukti pasien dengan CAD lebih mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien tanpa CAD (OR 4,28; CI 95% 2,05-8,94; p< 0,0001).⁸ Hal yang sama terjadi pada penelitian yang dilakukan oleh Kauffman, di Kaiser Permanente Colorado healthcare system. Berdasarkan hasil studi tersebut, terbukti orang dengan CAD lebih mampu untuk mencapai goal LDL dibandingkan orang tanpa CAD.⁹ Hal ini sesuai dengan hasil penelitian pada case control ini.

2.      Pada exposure berupa BMI, berdasarkan penelitian yang dilakukan di China oleh Gao et al. pasien dengan BMI yang lebih tinggi cenderung gagal untuk mencapai goal LDL.⁸ Namun pada penelitian case control ini, BMI tidak memberikan pengaruh terhadap pencapaian goal LDL, sehingga tidak terdapat konsistensi penelitian dalam hal exposure BMI.

3.      Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Allen et al, pasien CHD yang menerima nurse case management secara signifikan mampu mencapai LDL goal 100 mg/dL dibandingkan kelompok yang tidak menerima case management (65% vs 35%, P =0,0001).¹⁰ Hal ini sesuai dengan hasil penelitian pada case control ini yang menyatakan bahwa adanya case management pada pasien mampu meningkatkan pencapaian goal LDL (p = 0,0001).

Dose-response gradient

Pada artikel case control ini tidak dijelaskan adanya faktor dose-response gradient serta efeknya terhadap nilai OR, sehingga kriteria ini tidak dapat ditentukan.  Hubungan yang terkait dengan dose-response gradient, misalnya pada pengaruh parameter risk berupa on statin. Pada penelitian ini tidak dijelaskan dosis statin yang digunakan. Nilai BMI juga tidak dibuat rentang tertentu sehingga tidak diketahui hubungan antara nilai BMI tertentu dengan respon pencapaian goal LDL.

Strength

Terdapat 6 nilai OR yang signifikan yaitu adanya CAD (OR 1,86; CI 95% 1,50-2,3; p= 0,0001), CVA (OR 2,12; CI 95% 1,19-3,80; p = 0,01), CHF (OR 9,97; CI 95% 4,29-23,16; p = 0,0001), usia (OR 1,02; CI 95% 1,01-1,03; p = 0,0001), declined statin (OR 0,25; CI 95% 0,19-0,23; p = 0,0001), dan case management (OR 2,064; CI 95% 2,063-2,065; p = 0,0001) (Result p. 668; Discussion, p. 666-669). Dari keenam nilai OR tersebut, kita bisa membandingkan bahwa asosiasi yang lebih kuat untuk membuat pasien mencapai LDL < 100 mg/dL adalah adanya diagnosis awal CHF (OR yang lebih besar).

Biological plausibility

Terdapat hubungan antara beberapa variable exposure terhadap pencapaian goal LDL < 100 mg/dL apabila dihubungkan dengan penjelasan biologis yang ada saat ini.

Pasien yang declined statin menyebabkan kecenderungan untuk tidak mencapai goal LDL (OR 0,25; CI 95% 0,19-0,23; P 0,0001). Senyawa golongan statin merupakan analog dari HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzim A. HMG-CoA reduktase memediasi langkah pertama dalam biosintesis sterol. Bentuk aktif dari inhibitor reduktase adalah analog struktural dari HMG-CoA intermediet yang dibentuk oleh HMG-CoA reduktase dalam sintesis mevalonate. Analog ini menyebabkan penghambatan parsial enzim dan dengan demikian dapat mengganggu sintesis isoprenoid seperti ubiquinone dan dolichol dan prenilasi protein. Hal ini tidak diketahui apakah ini memiliki kemaknaan secara biologis. Namun, inhibitor reduktase jelas mengindusi peningkatan high-affinity LDL receptors. Efek ini meningkatkan kecepatan fraksional katabolisme LDL dan ekstraksi hati dari prekursor LDL (VLDL remnants) dari darah, sehingga mengurangi kadar LDL.¹¹ Dengan tidak adanya statin, maka secara tidak langsung dapat menyebabkan katabolisme LDL terhambat dan penurunan kadar LDL tidak tercapai.

Berdasarkan penjelasan di atas, secara Bardford Hills Criteria hasil penelitian ini kurang menunjukkan hubungan causation (sebab-akibat).

(C) Will the results help locally?

10.    Can the results be applied to the local population? No 

HINT: Consider whether

a.    The subjects covered in the study could be sufficiently different from your population to cause concern

No. Subjek pada populasi ini tidak dapat mewakili populasi yang ada di Indonesia. Populasi yang digunakan pada penelitian ini sebagian besar merupakan veteran laki-laki dengan ras Caucasian. Tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap pencapaian goal LDL pada ras yang berbeda.¹² Akan tetapi, penelitian ini hanya melibatkan pasien laki-laki, sehingga untuk diterapkan di populasi keseluruhan (laki-laki dan wanita) juga tidak bisa dilakuakan. Faktor gender juga dapat mempengaruhi pencapaian goal LDL. Perempuan cenderung kurang dapat untuk mencapai goal LDL dibandingkan laki-laki (73% vs 83%, P < 0,001).³

b.    Your local setting is likely to differ much from that of the study

Yes/No. Pemilihan kasus ini langsung dilakukan dengan mengambil subyek pada penelitian RCT sebelumnya. Jika dikaitkan dengan local setting, penelitian ini dapat diaplikasikan di Indonesia, pencapaian LDL masih dibutuhkan oleh pasien di Indonesia. Berdasarkan data riskesdas 2013, pada penduduk >15 tahun diketahui bahwa penduduk dengan LDL tidak optimal dengan kategori gabungan near optimal-borderline tinggi sebanyak 60,3 persen dan kategori tinggi-sangat tinggi 15,9 persen. Sehingga pengetahuan mengenai faktor-faktor yang berpengaruh terdap pencapaian goal terapi LDL perlu dicermati untuk dapat mengatasi masalah hiperlipidemia di Indonesia.

Berdasarkan data riskesdas (2013), prevalensi jantung koroner berdasarkan pernah didiagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5 persen, dan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5 persen. Prevalensi gagal jantung berdasarkan pernah didiagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,13 persen, dan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar 0,3 persen.¹³ Ini menunjukkan kejadian jantung koroner maupun gagal jantung cukup tinggi di Indonesia. Adanya CAD, CVA, CHF berpengaruh terhadap pencapaian goal LDL, dimana pencapaian goal LDL lebih banyak dicapai pada pasien degan CAD, CVA, dan CHF. Hal ini bukan dimaksudkan untuk diterapkan, karena tidak mungkin untuk membuat seseorang mencapai goal LDL dengan cara membuat pasien mengalami kondisi-kondisi berbahaya seperti CAD, CVA, dan CHF.

Faktor usia juga bukan merupakan faktor yang dapat dimodifikasi, tetapi pada usia yang lebih tua, goal LDL lebih cenderung dapat dicapai. Kasus declined statin di Indonesia juga sering terjadi. Dengan diketahuinya pengaruh declined statin, dapat dijadikan pertimbangan agar pasien tetap mengkonsumsi statin untuk dapat mencapai goal terapinya, tetntu saja dengan mempertimbangkan efektivitas dan keamanan obat golongan statin tersebut, mengingat kejadian mialgia terjadi akibat penggunaan statin.

Kegiatan case management oleh nurse di Indonesia sudah sering dilakukan. Kegiatan ini mungkin saja dilakukan mengingat jumlah tenaga nurse atau perawat banyak di Indonesia. Hanya diperlukan suatu protocol yang harus dipatuhi sehingga mampu memberikan hasil optimal dalam pencapaian LDL.

c.    Can you quantify the local benefits and harms? No

-          Keuntungan dari adanya CAD, CVA, CHF dalam membantu pencapaian goal LDL lebih ditujukan pada pasien-pasien yang mengalami kondisi tersebut.  Selain itu di Indonesia, kasus CAD, CVA, CHF masih sering terjadi. Tetapi tidak etis apabila benefit berupa penurunanan LDL harus mengalami risiko berupa penyakit di atas.

-          Apabila dilihat dari variable usia, penduduk Indonesia memiliki angka penduduk usia tua yang tinggi. Berdasarkan penelitian ini, pada pasien dengan usia yang lebih tua, lebih mampu untuk mencapai goal LDL. Akan tetapi variable usia ini tidak dapat dimodifikasi sehingga tidak dapat kita bandingkan risk and benefitnya.

-          declined statin merugikan.

Adanya declined statin harus dilihat terlebih dahulu alasan dilakukannya declined statin. Meskipun ini memberikan dampak merugikan terhadap pencapaian goal LDL, harus dikaji kembali alasan declined statin tersebut. Karena adanya declined statin dapat disebabkan adanya efek samping dari penggunaan statin seperti mialgia. Selain itu terdapat juga dampak lain seperti rhabdomyolysis.

-          case management menguntungkan

Case management memberikan dampak positif terhadap pencapaian goal LDL, tetapi perlu dilakukan pembuatan protocol yang sesuai dan dijalankan dengan baik, selain itu perlu dikaji kembali efektiitas case management ini, terkait dengan perbandingan cost dan benefitnya.

11.  Do the results of this study fit with other available evidence? No

HINT: Consider all the available evidence from RCT’s, systematic reviews, cohort studies and case-control studies as well for consistency.

Dari penelusuran literature yang dilakukan, terdapat beberapa penelitian yang melihat pengaruh beberapa variable yang sama dengan penelitian pada case control ini. Tetapi ada juga beberapa variable yang belum ditemukan studinya.

a.    Pasien dengan diagnosis awal CAD lebih cenderung untuk mencapai LDL < 100 mg/dL (Yes)

Pada penelitian yang dilakukan oleh Kauffman, et al, di Kaiser Permanente Colorado healthcare system, orang dengan CAD lebih mampu untuk mencapai goal LDL dibandingkan orang tanpa CAD.⁹ Berdasarkan penelitian yang dilakukan di China oleh Gao et al. juga terbukti pasien dengan CAD lebih mampu mencapai goal LDL diabndingkan pasien tanpa CAD (OR 4,28; CI 95% 2,05-8,94; p< 0,0001).⁸

b.    Pasien yang lebih tua juga memiliki kesempatan yang sedikit lebih tinggi untuk mencapai LDL target (P 0,0001). Can’t tell

Berdasarkan penelitian Munawar et al., usia < 40 lebih mampu untuk mencapai goal LDL < 100 mg/dL dibandingkan usia lainnya (p = 0,012). Pada studi ini hanya dijelaskan bahwa pada pasien yang lebih tua, lebih mampu untuk mencapai goal LDL sehingga tidak dapat dibandingkan dengan studi ini.¹⁴

c.    BMI yang lebih rendah  menyebabkan peningkatan kemungkinan pencapaian LDL < 100 mg/dL. No

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di China oleh Gao et al., pasien dengan BMI yang lebih tinggi cenderung gagal untuk mencapai goal LDL.⁸ Namun pada penelitian case control ini, BMI tidak memberikan pengaruh terhadap pencapaian goal LDL.

d.   Pasien yang declined statin pada waktu tertentu selama percobaan RCT, kecenderungan untuk mencapai goal LDL menjadi lebih rendah. Yes.

Penelitian yang mirip dengan penelitian untuk mengetahui pengaruh kepatuhan (adherence) menggunakan statin terhadap pencapaian goal LDL. Nilai kepatuhan dilihat dari skor MPR (merupakan persentase hari yang mana obat digunakan oleh pasien). Pasien yang mempunyai skor MPR yang lebih tinggi pada pasien yang mampu mencapai goal LDL dibandingkan pasien yang tidak mencapai goal LDL (0.82 vs. 0.61, P < 0.05)⁴

e.    Adanya case management pada pasien juga meningkatkan pencapaian goal LDL (p 0,0001) Yes

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Allen et al, pasien CHD yang menerima nurse case management secara signifikan mampu mencapai LDL goal 100 mg/dL dibandingkan kelompok yang tidak menerima case management (65% vs 35%, P =0,0001).¹⁰

Kesimpulan Akhir:

Berdasarkan penilaian kritis terhadap artikel case control ini, dapat disimpulkan bahwa hasil penelitian case control ini masih tidak sepenuhnya diterima. Hasil penelitian ini juga belum dapat diterapkan sebagai rekomendasi untuk intervensi faktor-faktor di atas dalam pencapaian goal LDL < 100 mg/dL.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Ishani A, Greer N, Taylor BC, et al. Effect of nurse case management compared with usual care on controlling cardiovascular risk factors in patients with diabetes: a randomized control trial. Diabetes Care. 2011: 34(8):1689-1694.

2.    Dipiro, J.T., R.L Talbert, G.C. Yee, B.G. Wells dan L. M. Posey. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7^th Edition. United Stated on America: McGraw-Hill Companies Inc. 2008.

3.    Karalis, D.G., Subramanya, R.D., Hessen, S.E., et al. Achieving Optimal Lipid Goals in Patients With Coronary Artery Disease. The American Journal of Cardiology.107(6). 886–90

4.     Parris, E. S., Lawrence, D. B., Mohn, L. A., & Long, L. B. Adherence to Statin Therapy and LDL Cholesterol Goal Attainment by Patients With Diabetes and Dyslipidemia. Diabetes Care, 2005. 28(3), 595–599.

5.     Martin, S.S., Gosch, K. Kulkarni, K.R., et al. Modifiable Factors Associated with Failure to Attain LDL Cholesterol Goal at 6-Months after Acute Myocardial Infarction.  Am Heart J Am Heart J. 2013. 165(1): 26-33.

6.    Foody, J.M., Toth, P.P.,  Tomassini, J.E.  Changes in LDL-C levels and goal attainment associated with addition of ezetimibe to simvastatin , atorvastatin , or rosuvastatin compared with titrating statin monotherapy. 2013. 9: 719–727.

7.      Trisha Greenhalgh. How to Read a Paper The Basic of Evidance-Based Medicine. Wiley Blackwell BMJ Book. 2014.

8.   Gao, F., Zhou, Y. J., Hu, D. Y., et al. Contemporary management and attainment of cholesterol targets for patients with dyslipidemia in China. PloS One. 2013. 8(4).

9.       Kauffman, A. B., Olson, K. L., Youngblood, M. L., Zadvorny, E. B., Delate, T., & Merenich, J. A.  Attainment of low-density lipoprotein cholesterol goals in coronary artery disease. Journal of Clinical Lipidology. 2010. 4(3), 173–80.

10.   Allen, J. K., Blumenthal, R. S., Margolis, S., Young, D. R., Miller, E. R., & Kelly, K. Nurse case management of hypercholesterolemia in patients with coronary heart disease: Results of a randomized clinical trial. American Heart Journal. 2002. 144(4), 678–686.

11. Katzung, B.E. Basic and Clinical Pharmacology 11^th Edition. San Fransisco: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.